多年前一個難忘的值班夜

多年前當我還在接受住院醫師訓練時，於某個值班的夜晚，一名女性病患被送進急診，表示呼吸困難。呼吸困難的鑑別診斷甚多，從最危險的心肌梗塞以及肺栓塞等，到輕微的氣喘發作或是過度換氣等都有可能。要做出初步的臆測，病史詢問以及病患對於症狀的描述可以提供重要的資訊給醫師進行鑑別診斷並且安排適當的檢查。然而，這名病患是為日本籍病患，無論是中文或是英文都無法溝通。緊急情況下，只好開始拿出多年前在大學時自學的日文進行簡單的溝通，並且透過聽診以及初步血液檢查，確定病患可能只是過度換氣。導致的症狀。雖然過度換氣本身並不是致命的疾病，然而病患的症狀看起來可能會極度的不適。對於初次經歷的患者或是家屬，可能都會感到極度的不安。當時這位日本籍病患，除了自己到急診外，還有一位家屬陪同。然而，這位家屬看起來是一位只有大概7歲上下的小學生。小朋友的眼神看起來極度緊張，手抓著病患緊緊地，一副深怕母親發生不測的神情。雖然我會說簡單的日文，但是要能夠好好解釋病情並且安撫一位小家屬恐怕力有未逮。因此，只好用最常在日劇聽到的一句日文:”大丈夫! 死なせない! (沒問題，不會讓她死的!)” 來安慰小朋友! 這是一句老師們說絕對不能在急診跟病患或是家屬說的禁語。後來，患者接受治療後果然迅速恢復。從小朋友充滿崇拜的神情中，我再次感到身為急診醫師的成就感，在那個多年前值班的夜晚。

智 慧 檢 傷

（柯佳忻／蔡居霖）檢傷分類是什麼呢 ? 急診和門診不一樣，不是先到先看。在門診時一般會依照掛號的順序來看診，先掛號就可以優先看診；而到急診時會先進行檢傷分類，目的是讓嚴重的病患先看，輕微的病患後看，就像我們做事都會先分成輕重緩急一樣。希望病患及病患家屬可以了解急診的作業方式及給予醫療人員支持與信任，也期望這樣可以將有限的緊急醫療資源，發揮到最大的效益。

現在科技進步且發達，人工智慧的應用非常的廣泛，很多產業也朝著自動化、發展人工智慧的前進，醫院也不例外。台大醫院急診部與台灣大學AI中心獲得科技部計畫支持，其中之一子計畫是發展智慧檢傷系統，利用人工智慧整合影像與大數據來快速判斷檢傷級數與疼痛指數，加速檢傷的流程，並且解決急診壅塞的狀況。

做為此計畫的研究管理師，我的工作之一是在急診檢傷收案。我會先詢問病患是否願意協助研究，如果同意我就會幫患者別上麥克風並開始錄影，協助台大資工專業團隊 (傅立成教授指導) 收集影音。協助收案的這段時間，看過各式各樣的病患，有的自行走入急診室、有的坐著輪椅被推進來，有的躺在病床上被救護車送過來，每一個人都是有所需求才會來到急診。本以為會時常看到病患或家屬在急診大聲嚷嚷為什麼來急診還要等這麼久，但其實大家都很有秩序，很感謝大家遵守醫院的作業方式。收案期間，我遇到很多樂意成為研究對象的病患，也遇到很多好心的護理師，感謝大家能夠互相幫忙與體諒，讓整個醫療環境可以順利運作，研究案也可以順利進行。

醫師我要轉診

忙碌的星期一早上，急診室總是一如往常鬧哄哄的展開。留觀室的醫師忙著診視爆滿的待床病患並連絡住院事宜，重症區的醫師還在處理血壓不穩或呼吸窘迫的病患，但不時又會接到其他醫院醫師打過來要求轉院的電話。來診區的醫師也沒閒著，除了診視例行的各種疑難雜症像是肚子痛、發燒、尿不出來、吃不下飯等病患，偶而就會接到各種未經適當轉診程序就來急診掛號的病患。

「你好，請問哪裡不舒服?」醫師雖然會看護理檢傷的主訴，但還是會再問一次，畢竟有時會問出不同的訴求。「哦，我們剛從XX醫院轉診過來，而且我們有認識貴院某某人，他說可以過來」病家很有自信地回答。急診室醫師這時眉頭一皺，但還是耐著性子問下一句「那請問有無轉診單或是影像檢查光碟片?」「沒有耶，原來的醫院又沒給我們，且你們資料不是都有連線?」病家滿臉疑惑。

在台灣，轉診通常有兩大類原因：一是原診治醫院無法提供完整服務而建議轉診，二是病家要求。在衛福部推行轉診網絡與基地醫院制度後，通常病患都可以透過此網絡，轉診至適切的後送醫院。然而如果是後者，原因就很多。例如想轉回病人平常看病的醫院、方便家人就近照顧、在別家醫院有認識的人等等。當然也有不方便講的原因，例如不信任這家醫院。 限於制度，台灣沒有任何一家醫院有拒絕病患就醫或轉診的權力。但是為了病患本身權益著想，「建議不要透過非原診治醫療人員去聯絡轉診。」病患所謂已經聯絡好了，常常跟實際情況有所出入。且所謂「你們應該都有資料」，也非事實。雖然目前健保醫療資訊雲端查詢系統已有部分資訊，但是並未涵蓋病患所有就醫資訊，且影像檢查有時並未及時上傳。

為了病患安全，請遵循正規轉診程序，讓轉診醫師與被轉診院方直接聯絡吧!

初步了解病徵與事前記錄⇒做好功課，就醫更有效

或許是戲劇的影響，醫師總是透過聽診、觸摸、把脈等神秘的儀式，或是加上高科技的檢查來診斷病人的疾病，因此總認為只要走進診間，所有的問題醫師自然會解決，然而醫療中最關鍵的步驟—問診，卻往往被病人及家屬忽略。面對一問三不知的病人或家屬，醫師往往只能透過更多的照更多幅射線、抽更多的血來判斷疾病。

醫師的問診往往圍繞著主要病症的6W，即何人（Who）、何事（What）、何時（When）、何地（Where）、為何（Why）及如何（How）來進行。例如「什麼時候開始」在「什麼位置」開始「什麼樣」的不舒服？「如何」可以加重或改善相關症狀？「為何」做出某個行為？以及「什麼人」有類似的症狀…等。如果能在醫生問診前就將相關的問題稍做整理，醫師就能得到更完整的資訊，提升診斷的效率。此外，雖然生病有諸多不適，由病人自己描述身體的症狀，醫師能進一步獲得包括病人意識、神經、呼吸功能…等訊息，家屬請別為了體恤病人而越俎代庖。

為了減少不必要的檢查，除了醫師的醫術之外，病人自己做好功課也十分重要。養成隨時注意自己的身體的習慣，配合提供醫師完整的資訊是讓診斷明確、少走彎路的不二法門。

即時的診斷、介入治療，都能改寫病人人生故事的結局

救護車載來一位從他院轉診來的六十五歲阿伯，外院把病患轉來會診神經科，表示病患稍早前暈倒，被送至他們急診時意識模糊、口齒不清、懷疑中風。

病患被送進急救室，擔架上坐著一位看起來皮膚黝黑、體格健壯的阿伯，自己從擔架床上移動到醫院的病床上，動作顯得俐落。 口齒已清楚，四肢手腳很有力氣，一旁的監測器螢幕上顯示心跳、血壓、血氧都正常，外院的電腦斷層沒有看到腦出血，也沒有看見明顯的腦血栓中風變化。

我心想，可能是暫時性腦缺血吧。

我重新問診，阿伯稍早前自行開車去學校接孫子放學回家，結果暈倒在車裡，被好心鄰居發現送醫 。

「哦？」這時我心裡開始閃過各種「暈厥」的鑑別診斷，而不只是「頭暈」的診斷，暈厥是失去一段時間意識。暈厥，背後的原因從「不要緊」的良性副交感迷走性暈厥、貧血、脫水，到「要緊」的癲癇、中風、椎基底動脈剝離、致命性心律不整、心肌梗塞、肺栓塞、主動脈剝離都有可能。

我問阿伯，頭痛、頭暈、脖子痛、胸悶、胸痛、心悸、手麻、肩胛骨麻、腹痛、噁心、腹瀉、咳嗽、血便、血尿，什麼症狀問起來通通都沒有。

我繼續問：「阿伯，你會某一側腰痠嗎？」

阿伯說：「不會痠。」

「不過腰有拉到。」阿伯突然冒出這句，「今天開車的時候拉到。」

「蛤？」開車拉到腰著實不合邏輯，立即用超音波看了看心臟和大血管，和安排電腦斷層，果不其然是從升主動脈一路往下裂到腹部的主動脈剝離，這就是那個據說奪走藝人小鬼黃鴻升的病，若沒有診斷出來，阿伯下次再暈倒不一定能醒得過來。隨後我們很快聯絡心臟外科醫師安排手術處理，阿伯兩個禮拜後順利回家。

做為急診醫療的第一線工作者，在急診工作的每一天，就像參加一場不對等的比賽，身為人類的我們對手是死神，儘管人類的能力有極限，雖無法場場全贏，但是我們也不會全輸，每一回合即時的診斷、介入治療，都能改寫病人人生故事的結局。